RICHIESTA DI

Marca da bollo 
€ 16,00

 TRASFERIMENTO IN USCITA

Al Magnifico Rettore dell’Università degli studi di  Modena e Reggio Emilia

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ il _____ /_____ /_______
residente a ___________________________________________ CAP ________________
in Via ____________________________________ n. _____ telefono _________________
cell. ____________________ mail _____________________________________________ 
Matricola n. __________________

iscritto/a per l’anno accademico _______ /_______, al _____ anno presso il Dipartimento di_______________________________________________________________________
□ al Corso di Laurea Triennale in: _________________________________________________
□ al Corso di Laurea Magistrale a ciclo unico in:__________________________________ 
□ al Corso di Laurea Magistrale in: ________________________________________________

CHIEDE

il trasferimento presso l’Università ( o Politecnico) di ________________________________
presso Scuola/Dipartimento  di ___________________________________________________
□ al Corso di Laurea Triennale in: _________________________________________________
□ al Corso di Laurea Magistrale a ciclo unico in:__________________________________ 
□ al Corso di Laurea Magistrale in: ________________________________________________

Il sottoscritto/a DICHIARA  SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ che:
□ il corso di destinazione è ad accesso programmato  		Allega NULLA OSTA
□ il corso di destinazione è ad accesso libero

□ che tutti gli esami sostenuti sono registrati e non ci sono esami da verbalizzare in Esse3
In alternativa
□ indica gli esami sostenuti ma non ancora registrati nel sistema informatico  Esse 3:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ ha versato □ non ha versato le tasse per l’a.a.________/ _________/
□ di consegnare    □  il libretto universitario   e     □  la student card
in alternativa
□ dichiara di non consegnare il libretto universitario  e/o  student card e allega comprovata documentazione (es. denuncia presso carabinieri/questura o autocertificazione di smarrimento/furto).

Si allega fotocopia della ricevuta del versamento di euro 200 come contributo per il trasferimento

Modena/Reggio Emilia, ____ /____ /_______
_____________________________
(Firma)